様式第２４号（第２２条関係）
地下タンク等点検実施結果届出書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合　　　　　様
　　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置許可	　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　号	
点検実施年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
点検実施者	住所	電話　（　　）　　　	
	氏名		
点検立会者		危険物取扱者免状	甲種・乙種第　　類	
点検対象	タンク本体　　　基・配管	
点検方法	ガス加圧法・液体加圧法・微加圧法・微減圧法・その他の方法	
点検結果	　良・不良（　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　氏名の欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　届出書は、２部提出すること。